Опасное для жизни заболевание, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), заключается в тромбировании самой артерии или ее ветвей кровяными сгустками — тромбами. Предельно острое заболевание выделяется среди всех болезней угрожающей статистикой — примерно третья часть всех внезапных смертей вызвана непроходимостью легочной артерии в результате закупорки кровяным сгустком. В течение двух часов после эмболии умирает более 20% пациентов. Общая смертность от ТЭЛА в кардиологических отделениях от тромбоэмболии составляет 50%.
Причины
Угрозу для жизни представляют тромбы, идущие из вен полости живота, таза, правых отделов сердца, верхних конечностей. Тромб формируется в результате:
- нарушения целостности венозной стенки;
- замедления кровотока;
- высокой свертываемости крови.
Венозная стенка может повреждаться механическими факторами при травмах, длительной катетеризации, внутривенных инъекциях. Нередко воспалительный процесс вены запускается инфекциями: перенесенная ангина, пневмония, скарлатина, рожа, сепсис и хронические очаги стрептококковой инфекции в почках, сердце, костях, лимфатической системе.
Замедление кровотока иногда наблюдается даже у здоровых людей при длительном вынужденном неподвижном положении, вызванном напряженной работой в одной позе, многочасовым перелетом. Замедленный кровоток отмечается у больных, соблюдающих постельный режим, а также при варикозе. Особенно опасен угрозой тромбообразования варикоз нижних конечностей, большая часть тромбов формируется в поверхностных и глубоких венах ног. Повышение свертываемости крови определяется:
- наследственными факторами;
- особенностями питания — ожирение, отсутствие в рационе ненасыщенных жирных кислот, овощей, зелени, ягод;
- приемом противозачаточных средств;
- беременностью.
В группе риска больные с сердечной недостаточностью, пороками сердца, аритмией, инфарктами миокарда. Провоцировать легочную тромбоэмболию могут ревмокардит, лейкозы, обширные ожоги, травмы, отморожения, обильные кровопотери. Опасность ТЭЛА представляют длительные сложные оперативные вмешательства, особенно в пожилом возрасте. Тромб может оторваться при натуживании, кашле, физическом усилии.
Тромбы образуются:
- в нижней полой вене — 75-95% всех случаев ТЭЛА;
- в верхней полой вене — 0,5-2%;
- предсердии и желудочке сердца — 5-25%.
Симптомы
Опасность представляют плавающие тромбы, прикрепленные головкой к стенке вены, с флотирующей хвостовой частью. При резком подъеме кровяного давления тромб способен оторваться и устремиться с током крови к легким. Попадая в легочную артерию (ЛА), кровяной сгусток может закупорить просвет, а может разбиться на мелкие обрывки и закупорить мелкие кровеносные сосуды легких. Закупорка легочных сосудов приводит к сердечной недостаточности, шоковому состоянию больного.
По степени тромбирования легочной артерии тромбоэмболия может быть:
- массивная — поражено более 50% сосудов легких. Состояние больного критическое, наблюдается шок, потеря сознания, сопровождаемое резким понижением артериального давления (АД), развивается сердечная недостаточность, правый желудочек сердца испытывает огромное напряжение. Тромбирование более 75% кровотока приводит к моментальной смерти;
- субмассивная — закупорено от 30 до 50% сосудов. АД у больного не изменяется, наблюдается сердечная недостаточность, выражающаяся в одышке, болях в сердце;
- немассивная — закупорено менее 30% легочных артерий. АД не изменяется, не возникает сердечной недостаточности, наблюдается одышка.
Все степени тромбоэмболии легочной артерии сопровождаются одышкой. Возникает она неожиданно, усиливается в положении стоя и сидя. Пациенту становится значительно легче в положении лежа. Кожные покровы приобретают синюшный оттенок, могут побледнеть губы, нос, уши. Конечности синеют, на шее набухают вены, иногда отмечается кровохарканье. Ритм сердца учащается до галопирующего, развивается и усиливается тахикардия.
Мозговые нарушения проявляют себя шумом в ушах, головокружениями, слабостью, сильной рвотой, судорогами, сходными по проявлениям с эллиптическими. Возможны обмороки, кома, отеки мозга.
Со стороны легких наблюдается сильная одышка и хрипы, хорошо слышимые на расстоянии, отмечается кровохаркание, высокая температура.
Проявлением ТЭЛА могут стать явления, сходные с картиной острого живота, что усложняет диагностику: тошнота и сильная рвота, боли в верхней трети живота. Может резко увеличиться в размерах печень, нарушиться перистальтика кишечника.
Формы протекания ТЭЛА
- Молниеносное развитие — нарастание симптомов длится несколько минут. Больной испытывает внезапную одышку в покое, нарастающий страх, панику, нехватку воздуха. Наблюдается синюшность кожных покровов лица и тела. В грудной клетке появляются сильные боли, АД резко падает, пациент чувствует головокружение, затем он теряет сознание, после чего следует смерть.
- Острое протекание — при массированном тромбировании нарастание симптомов длится от 3 до 5 дней, нередко приводит к инфаркту легкого.
- Затяжное течение — наблюдается при субмассивном поражении ЛА, может длиться несколько недель, на продолжении которых больной чувствует недомогание, одышку, упадок сил, желание лечь. Неявное протекание ТЭЛА затрудняет диагностику, может стать причиной смертельного исхода.
- Хронический процесс — при немассивном поражении ЛА отмечаются периодические ухудшения состояния пациента, постепенно нарастает сердечная недостаточность, отмечаются повторные инфаркты легких.
Диагностика
Сложность диагностики ТЭЛА состоит в сходстве ее проявлений с симптомами заболеваний легочной системы, органов брюшной полости, сердца. Значение в постановке диагноза имеют данные:
- ЭКГ — электрокардиограммы — позволяет оценить состояние сердца и сосудов;
- эхокардиограммы, а также ультразвукового исследования сердца — дает возможность увидеть тромб в сердце;
- доплеровского исследования сосудов нижних конечностей для оценки проходимости;
- рентгенограммы — чтобы исключить инфаркт легкого;
- контрастной флебографии — позволяет установить источник тромба.
Постановка диагноза должна полностью исключить вероятность патологических процессов, имитирующихся ТЭЛА: инфаркта миокарда, острого плеврита, аневризмы аорты. Для адекватного лечения необходимо правильно оценить степень поражения сосудов, определить местоположения тромба, выявить источник оторвавшегося тромба.
Кроме опроса больного или его родственников, проводят общий анализ крови, исследуют свертываемость крови, проводят тест на D-димеры для определения фрагментов белка, подтверждающих тромбоз.
Лечение
В полном объеме помощь больному оказывают в условиях реанимационного отделения больницы. Первая задача лечения при ТЭЛА — восстановление проходимости легочной артерии, для этого прибегают к комплексу мер:
- внутривенное ведение лекарственных препаратов для растворения тромбов — антиагрегантов, тромболитиков, антикоагулянтов;
- ингаляция кислорода для улучшения питания сердечной мышцы;
- выполнение эмболэктомии, эмбол — закупоривающее тело, им может быть воздух, жир, инородное тело, переносимое с током крови и вызывающее перекрывание сосудов — эмболию. В случае ТЭЛА эмболом служит оторвавшийся тромб.
Эмболэктомию выполняют с помощью:
- зонда (непрямая эмболэктомия) — катетер вводится через микроразрез в стенке артерии, извлекается вместе с эмболом;
- аппарата искусственного дыхания (прямая эмболэктомия).
Прогноз
Исход болезни зависит от массивности поражения легочного артериального русла, а также от правильной постановки диагноза и своевременности оказания квалифицированной медицинской помощи. По данным статистики в 90% случаев смертей от тромбоэмболии не проводились профилактические меры по предотвращению тромбообразования и не были устранены факторы, способствующие формированию тромба. Благоприятный прогноз при раннем выявлении ТЭЛА и при полном объеме помощи.
